院长日记 之 新冠肺炎末期的各种差错提示我们人性是多么不可靠

不太可能在外科手术和老友聊天的时候，有位医生说是“新冠败血症”中的后期为了加强劲自我防护，用到“”对窗子越过的衣服清洁漂白的时候，因为未按照规定乙醇，结果把衣物毁坏了。

是次和氯化钠的混合溶液，其漂白理论是次以及次与二硫酸碳等作用消除的过硫酸氢具有强劲硫酸病态，可以施用酵母菌和感染。

次及过硫酸氢硫酸病态非常强劲，不但可以施用酵母菌和感染，人会体内细胞也具有很强劲的易燃，因此在用到的时候，要按照用到建议再次多成乙醇，还要戴上手套等再次多成防护，可能会双脚保持联系，防止吸入人体内。

所以，用到一定要严格按照建议再次多成乙醇，不这么来作的话就亦会出问道题，写明写得很正确了，但是每天还是亦会有人慢慢地地出不止。

我的老友是医生，但也亦会犯错，也未好好的去看写明，看了也不一定能实在按照写明去执讫。再次多全相同的不止在真实世界中的经常亦会频发，在医疗不道德中的也亦会频发。

无论如何的“我以为”

频发再次多全相同不止的或许有很多，其中的的一个主要或许是“无论如何”，也就是有太多的Assumption：我以为。

我以为我说是过了

我以为我说是正确了

我以为你问正确了

我也以为你亦会按照我说是的去来作

我也以为你去来作了

我实在以为你来作好了

经过这么着眼于的我以为，你以为结果亦会和你以为的一样吗？

（图片来源不明：摄图门户网站）

再次为大家谈论一个故事，这是我培训的时候遇到的一个值得注意的医患交谈有问道题而导致的差错和意外。

以为你亦会懂得“坐浴”

有一位来自城镇居民的奶奶因为子宫脱垂无需来作手术，护理人员给了她一包氢硫酸钾粉剂，让她中的午坐浴清洁漂白脱垂的子宫。

结果当日中的午就频发了意外，护理人员未说是正确，奶奶也未理解，直接把一包的氢硫酸钾吃到下去了，造成膀胱的严重影响烧灼伤。

说是是氢硫酸钾是用来坐浴的，不是口服的，坐浴之前是无需按照一定比例用温水乙醇的，护理人员以为她说是了“坐浴”奶奶亦会懂得的，奶奶以为止痛是用来吃到的，结果就造成悲剧。

以为你亦会懂得“纳止痛”

时至今日不忙，再次给大家谈论一个高血压不止的故事，这个故事不像前面那一个那么悲剧病态，不过有点黑色幽默。

直到现在是一个城镇居民治疗，医生先于了让她回家纳止痛治疗的真菌感染。

过了一个月回去随访，医生问道效果如何，治疗说是说是：效果好像还讫，痉挛的感觉有缓和，就是“止痛丸”太大，每次吃到止痛有棘手，吞咽好像很紧迫！

她把纳的止痛吃到下去了，这也是值得注意的医患交谈的问道题，我以为……你以为……

如何基本权利可靠、及时又有效病态的交谈？

为了基本权利可靠，及时和有效病态的交谈，有很简单有效病态的来进行。

Check back

志愿者相互间的交谈来进行：Check back。

例如在紧急急救时，医生对护理人员说是：低剂量10mg安居乐业；护理人员重复道：10mg安居乐业，低剂量。这样基本权利不亦会说是错，也不亦会问错。

Teach back

医患相互间的交谈来进行：Teach back。

例如如何执讫氢硫酸钾坐浴服止痛，护理人员首先要说是道高血压如何用温水乙醇氢硫酸钾（1克氢硫酸钾另加多少毫升的温水），然后如何坐浴、坐浴多久以及坐浴的目标。

问再次多此后，让高血压用自己的母语来Teach back，重复一遍氢硫酸钾坐浴的概要。

这样就不亦会错了，这样就可以基本权利交谈的双向病态和正确病态。

在这次汉口“新冠败血症”的管理处理过程中的，有太多的电子邮件不绿色、不平面、电子邮件不正确，交谈和理解上有很多的问道题。

未人掌握系统对、再次多整和正确的电子邮件，执讫处理过程除此以外很多的不到位。

说是过了就相等来作过了；

来作过了就相等来作好了。

一错再次错，小错终于酿成严重差错。

（图片来源不明：摄图门户网站）

犯错是人的天病态，我们只能有系统对全面的人身安全质量制度和经济制度，简便和有效病态的来进行，慢慢地的核实交谈的可靠病态，促使的夯实原始数据，促使的核实任务是否其实的获取积极争取。

我以为、我觉得、我记得都是不靠谱的。